Dr. Roxana Sonea, medic de familie, ecografist (România)
Dr. Mihaela Sava, medic specialist boli infecţioase (Elveția)
Dr. Eda Gliga-Baubec, medic primar radiolog (Marea Britanie)
Dr. Ioana Smarandita Lacau, medic primar radiolog (România)
Dr. Florin Puflea, medic specialist anestezie (Italia)
Scriem acest articol semnalând o ştire eronată cu caracter medical, care a apărut zilele acestea în presă şi online. Facem acest lucru pentru a veni în sprijinul pacienţilor, al persoanelor care caută informaţii pentru a înţelege pandemia, dar şi în sprijinul colegilor noştri medici care pierd timp zilnic explicând aceste aspecte. Situația este gravă și poate pune în pericol viața pacienților.
Un articol publicat într-un jurnal științific și apoi preluat de presa din România face referire la un studiu care, într-o interpretare neinformată, poate conduce la presupunerea că utilizarea ventilatoarelor la pacienţii COVID-19 este dăunătoare, și nu utilă. Acest studiu a fost publicat, în 22 aprilie, în revista de specialitate „Journal of the American Medical Association” [1]. Deși corelația nu înseamnă cauzalitate [2], unii jurnaliști au interpretat greșit studiul și informaţia a diseminat în presă cauzând confuzie şi neînţelegeri.
Astfel că, vă expunem din practică un caz al unui pacient care necesită intubare şi explicaţiile unui medic specialist ATI în acest sens.
Caz clinic:
Imagine CT cu afectare pulmonară severă la un pacient care a necesitat intubare. Prin imagistica efectuată cu ajutorul tomografiei computerizate (CT) la nivel toracic nativ, se evidenţiază opacităţi cu aspect de “geam mat”. Acestea sunt extinse pulmonar bilateral, afectand toţi lobii cu dispoziţie predominant subpleurală. Pe alocuri, se asociază îngroşări ale liniilor intralobulare cu aspect de pietre de pavaj “crazy paving”. Aspectul este tipic pentru pneumonia de tip COVID-19 cu afectare severă, între 50 si 75%.
Dr. Florin Puflea, medic specialist ATI (Veneto, Italia) oferă explicaţii legate de managementul unui astfel de pacient:
“Un plămân în această stare nu poți să îl recuperezi decât cu intubaţie, ventilație protectivă în poziție de decubit ventral şi o gestiune complexă în ATI [3].
Poate dacă se insista mai mult pe prevenție şi tratament în fazele incipiente şi nu se ajungea la situații de acest gen, am fi putut spune că intubația nu este soluția.
Colegii de pe terapie intensivă din Milano, cei care au fost printre primii în Europa în a trata pacienți cu pneumonie bilaterală ca cea de mai sus, sunt printre cei mai renumiți experți de ARDS (vezi centru Prof. Gattinoni).
Trebuie spus şi faptul că un plămân în acest stadiu poate merge rapid spre faza de hepatizare (fibroză generalizată asociată cu proteinoză alveolară) [4] şi la o alterare a tot ceea ce înseamnă schimb de gaze la nivel pulmonar.
O hipoxie marcată, acută duce rapid la vasoconstricţie a circulației pulmonare, la o hipertensiune pulmonară care poate determina insuficienţă de cord drept.
Nu mai amintesc de efectul hipoxiei la nivel cerebral, renal, hepatic, intestinal etc. Vorbim de efecte dezastruoase care se influenţează unul pe celălalt în cascadă.
Pacienții cu COVID-19 sunt diferiți de cei cu insuficienţă respiratorie clasică. Nu toţi sunt dispneici, nu toţi au mecanisme de compensație centrală cu frecvență respiratorie crescută, respiraţie cu mușchii accesori etc. Sunt diferiți, te pun pe gânduri, dar când vezi un rezultat
ASTRUP (parametrii echilibrului acido-bazic) sau un CT, te sperii şi îți este clar că doar prin intubaţie şi ventilație mecanică poți salva pacientul!
Am avut cazuri așa care ne-au pus pe gânduri. Sunt pacienți total conștienți, liniștiţi, dar la un minim efort (gen trecere de pe un pat pe altul) se prăbușește saturația de oxigen la SpO2 80-75% chiar şi cu fracție inspiratorie de oxigen (FIO2) mare.
În spitalul în care lucrez şi în majoritatea spitalelor din Lombardia, am făcut cicluri de oxigenoterapie plecând de la FIO2 de 30% până la 50% cu masca Venturi, CPAP (continuous positive airway pressure, presiune pozitivă constantă a căilor respiratorii), VNI (Ventilația mecanică Non-Invazivă) şi doar ulterior am trecut la intubaţie. Uneori am ajuns şi la FIO2 de 80% înainte de a decide să intubăm pacientul. Tot acest efort fiind făcut doar pentru a intuba la momentul oportun.
Desigur nu trebuie să fim radicali. Trebuie să evaluăm situația fiecărui pacient în parte în funcție de vârstă, comorbidităţi, de caracteristicile clinice şi paraclinice.
Un pacient obez, grav, are șanse mari să nu poată fi ventilat în mod corect şi necesar. O obezitate gravă cu indice de masă corporală > 35-40 kg/m2 este o condiție care nu permite o ventilație foarte protectivă; o presiune intraabdominală crescută duce desigur la o ventilație cu presiuni mult crescute şi automat la un risc mare de traumatism pulmonar secundar ventilaţiei.
Cei din Lombardia spuneau că cei intubați mai târziu (de exemplu, când se epuizează forța musculară, cei care făceau mult CPAP/NVI se agravau chiar şi așa) recuperau greu sau chiar deloc.
Cred că trebuie înțeles foarte clar că nu doar intubația şi ventilația mecanică salvează pacientul cu pneumonie COVID 19, ci o gestiune complexă specifică pe secția de terapie intensivă!
Strategia de tratament a unui astfel de pacient este complexă [5, 6]. Nu se poate axa doar pe ideea de intubaţie. Pe lângă intubaţie, este importantă medicaţia, nu doar heparina, şi este important aportul mai multor specialităţi medicale”.
Imagine CT cu plămânul aceluiași pacient după intubare. Evoluţia imagistică este evident favorabilă, cu reducerea leziunilor şi recuperarea parenchimului pulmonar.
Dr. Mihaela Sava – Medic infecţionist, Elveţia:
“Contrar a ceea ce auzim uneori în presă şi online, se pare că informația clară, concisă, pe înțelesul fiecărei verigi din sistem e rară. E un haos cu firimituri de informații corecte, dar greșit interpretate. Avem mult de lucru în a schimba această atitudine, extrem de dăunătoare.”
În acest sens, ne dorim ca, în echipă, să semnalăm ştirile care induc în eroare.
Procentele legate de mortalitate în cazul pacienţilor intubaţi pentru COVID-19 variază de la o regiune la alta și constituie obiectul a multiple studii în curs, tocmai pentru că abordarea terapeutică în terapie intensivă este complexă. Nu putem atribui aceste procente doar intubării. Corelația nu înseamnă cauzalitate [2].
În toată lumea, echipe de medici verifică şi demontează mituri şi fake news-uri, munca lor rezultă în surse de informare corecte inclusiv pentru publicul larg, unele în engleză (de exemplu la Organizația Mondială a Sănătății [7]), în italiană [8], dar și în română (de exemplu Observatorul Român de Sănătate [9] sau aici, la Rețeaua de Solidaritate [10]).
La Rețeaua de Solidaritate [11] conectăm experți români din domeniul medical, social și juridic. În vremuri de criză facilităm transferul și schimbului de informații dintre medicii români din diaspora cu medicii din România. Informăm corect și responsabil opinia publică, cu forțe unite, de la oameni, pentru oameni.
Referinţe:
- Richardson, S. et al. Presenting Characteristics, Comorbidities, and Outcomes Among 5700 Patients Hospitalized With COVID-19 in the New York City Area. JAMA (2020) doi:10/ggsrkd https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2765184
- Bodea, S. Încrederea în sistem pe timp de pandemie – opinie. Rețeaua de Solidaritate (2020) https://reteauadesolidaritate.com/increderea-in-sistem-pe-timp-de-pandemie-opinie/
- Ward, J. P. T. & Aaronson, P. I. Mechanisms of hypoxic pulmonary vasoconstriction: can anyone be right? Respir. Physiol. 115, 261–271 (1999) https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0034568799000250
- Mudgal, P. Hepatisation of the lung | Radiology Reference Article | Radiopaedia.org. Radiopaedia https://radiopaedia.org/articles/hepatisation-of-the-lung
- Pediatric Pneumonia: Practice Essentials, Background, Pathophysiology. Medscape – EMedicine (2020) https://emedicine.medscape.com/article/967822-overview
- Mark D Siegel, MD & Robert C Hyzy, MD. Ventilator management strategies for adults with acute respiratory distress syndrome. UpToDate (2020) https://www.uptodate.com/contents/ventilator-management-strategies-for-adults-with-acute-respiratory-distress-syndrome
- Myth busters. World Health Organization https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/advice-for-public/myth-busters.
- Rapporto ISS COVID-19 n. 15/2020 – Indicazioni relative ai rischi di acquisto online di farmaci per la prevenzione e terapia dell’infezione COVID-19 e alla diffusione sui social network di informazioni false sulle terapie. Versione del 16 aprile 2020 – ISS. https://www.iss.it/documents/20126/0/Rapporto+ISS+COVID-19+n.+15_2020+farmaci+online.pdf/b4543ab6-e72c-c978-d150-8c926b8b612d?t=1587107283446
- Coronavirus: informații bazate pe dovezi științifice. Observatorul Român de Sănătate https://health-observatory.ro/coronavirus/.
- Lacau, S. Despre fake news în criza COVID, interviu la Epoch Times România. Rețeaua de Solidaritate (2020). https://reteauadesolidaritate.com/dr-ioana-smarandita-lacau-de-la-reteaua-de-solidaritate-in-direct-la-epoch-times-romania/
- Reteaua de Solidaritate. https://reteauadesolidaritate.com
