Definiţia de caz în CoViD-19: Criteriu economic sau medical?

Dr. Roxana SONEA, medic de familie, ecografist (sonea.roxana@gmail.com)

Sunt medic de familie şi ecografist. Lucrez într-o localitate limitrofă a Târgu-Mureşului. De la începutul pandemiei urmăresc informaţii utile online, în contextul unui management din Direcția de Sănătate Publică (DSP) vizibil depăşit, al testării cu definiţii de caz prea stricte şi a lipsei de echipamente – teste moleculare de tip reacție în lanț a polimerazei (PCR) sau imagistică prin computer tomograf (CT), la nivel naţional.

Am înţeles că pacienţii noştri pot beneficia de testare doar dacă au o pneumonie atât de gravă încât să necesite internare. Din practică: pacient trimis acasă cu diagnosticul  “Susp. pneumonie. Nu intră în definiţia de caz”, cu SO₂ 95%, fără testare, fără CT. Radiografia clasică poate să nu vadă infiltratele timpurii, iar hemoleucograma poate sa fie în limite normale. Ştiţi şi voi, ştiu şi ei, că pacientul ar putea avea liniştit CoViD-19.

Concluzia e simplă: definiţia de caz are la bază un criteriu economic, nicidecum unul medical.

Şi-atunci, noi, medicii de familie, ce facem cu cazurile de viroză / enteroviroză / dureri abdominale / tromboze venoase (şi alte forme atipice), poate forme uşoare şi medii, poate chiar severe. Sau, poate altceva. CoViD-19? Sunt aproape toate netestate.

Am citit cu toţii cât de uşor se poate degrada o viroză cu dispnee uşoară din ziua 5-7 a bolii, când / dacă se instalează furtuna citokinică.

Cum faci diagnosticul diferenţial între CoViD-19, o altă viroză sau infecţie bacteriană incipientă, doar prin telefon?! Şi dacă e viroză, e formă uşoară, medie, severă sau oligosimptomatică cu dispnee paroxistică la un tânăr? Dispnee secundară infecţiei virale, un mecanism autoimun cu vasculită şi îl paşte o embolie pulmonară sau un accident vascular cerebral (AVC)

Stăm cu telefonul pe noptieră şi aşteptăm să ni se decompenseze pacienţii, pentru că singura noastră armă e un biet comprimat de Paracetamol. Plaquenil şi Kaletra nu se găsesc în farmacii; de fapt, chiar daca se gasesc, nu se eliberează.

În condiţiile în care 55% din pacienţii cu CoViD-19 prezintă forme uşoare şi medii pe care noi trebuie să le urmărim, ce facem noi cu o viroză la debut?

Fără CT. Fără testare. Fără tratament.

Fără echipament de protecție. Cu media de vârstă a medicilor de familie de 57 de ani.

Pentru că am hotărât să găsesc o variantă care evită DSP-ul, radiografia şi CT-ul pentru forme uşoare şi medii, am căutat ghiduri din alte ţări.

Am găsit protocoale din Marea Britanie, SUA – New Orleans, studii şi observaţii ale clinicienilor care se luptă cu covid acum în spitale.

Un protocol de la o Unitate de Primiri Urgențe (UPU) din Marea Britanie poate fi adaptat şi pentru noi ca să delimităm ce e şi ce nu e suspect CoViD-19 [1, 2]. Iar dacă e suspect CoViD-19, să apreciem stadializarea, corelând următoarele:

1. ecografia toracică (care poate depista mai bine decât radiografia prezenţa de infiltrare pulmonare); ghid practic pentru ecografie toracică, aici [3];
2. pulsoximetria (dacă SO₂ e mai mică de 92%, sau se depreciază cu mai mult de 5% la 5 minute de mers -> formă severă -> 112);
3. clinica (pe care o cunoaşteţi de acum şi voi, pentru că nu lipsa de informaţii este problema medicilor în România);
4. Laborator pentru suspiciune de CoViD-19 (costuri de 94 RON în sistemul privat, se recoltează pacienţilor suspecţi CoViD-19):
   • Hemoleucogramă cu leucocite scăzute, limfopenie şi trombocitopenie
   • Proteina C reactivă (PCR), nivel crescut;
   • Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH), nivel crescut;
   • feritină crescută

Adiţional, investigații pentru D-dimeri (produsi de degradare specifică a fibrinei) crescuţi, procalcitonină normală, transaminazele – transaminaza glutamica oxaloacetica (GOT) şi transaminaza glutamică piruvică (GPT) crescute – bineînțeles, dacă pacientul îşi permite financiar.

Vă ţin pumnii şi vă urez succes, dragi colegi, medici de familie. Vă admir curajul şi forţa. Sunteţi pe baricade de zeci de ani, deşi sunteţi şi nu sunteţi din sistem. Un fel de văr sărac de la ţară care tace şi face. Vă îmbrăţisez. Şi vă mulţumesc.

Iar pentru cei din Targu Mureş, dacă ce am expus mai sus vă ajută sau interesează, ori consideraţi util şi dumneavoastră în practică, mă ofer să fac ecografie toracică pentru pacienţii dumneavoastră, gratuit. De ce să punem în faţă 100 de medici în vârstă, când putem pune unul tânăr şi echipat, timp de 10 minute.

Trimiteţi liniştiţi, vă rog doar să vină cu mască.

Mă puteţi contacta direct la adresa de email sonea.roxana@gmail.com sau prin intermediul Rețelei de Solidaritate (contact@reteauadesolidaritate.com).

Referințe:

[1] Reţeaua de Solidaritate, in “Ghiduri şi Protocoale Medicale”: “Manual de epidemie SARS-CoV-2 / COVID-19”: https://reteauadesolidaritate.com/Documente_archive_2/Ghiduri%20specialitati%20medicale/Manual%20Elvetia%20-%20Manual%20de%20Epidemie%20Basel%20v2.0%2003.04.2020%20-%20tradusRdS.pdf

[2] Malin Otmani, in “COVID-19: First results of the voluntary screening in Iceland”; Nordic Life Science News (27.03.2020); https://nordiclifescience.org/covid-19-first-results-of-the-voluntary-screening-in-iceland/

[3] medTandem, in “COVID-19 Echografie lesions pulmonaires” (18.03.2020); https://youtu.be/ZqJHGqSCWso?list=PLEOXKc5mvKWevOM8qLywWePlbcdVCX5u3