Pandemia Covid-19 reprezintă un pericol pentru întreaga populație a globului din mai multe motive. Spre deosebire de infecții virale deja cunoscute, infecția cu virusul SARS CoV-2 are o capacitate de difuziune în rândul populației cu mult mai mare. Mai mult decât atât, fiind un virus nou, încă nu știm care este patogeneza acestei infecții. Tratamentul aplicat este de tip simptomatic și deseori experimental, bazat pe date de laborator sau date histologice preliminare.
Care este rolul medicului specialist în morfopatologie în cadrul acestei pandemii?
În primul rând este un rol științific, de cercetare. De câteva decenii autopsiile medicale nu mai reprezintă o metoda de apreciere a calității serviciului medical a unui stat. Majoritatea cauzelor de deces sunt cunoscute în baza testelor de laborator, a aspectului clinic, a analizelor histologice și citologice efectuate până la decesul pacientului. Principale motive pentru efectuarea unor autopsii medicale sunt cele de ordin științific. Pandemia COVID-19 reprezintă un exemplu perfect când autopsiile și examenul morfologic de țesuturi umane după deces cauzat direct sau indirect de infecția cu Coronavirus, pot ajuta în a înțelege patogeneza acestei infecții – pentru a perfecționa scheme de terapie simptomatică deja aplicate pacienților în stare gravă sau pentru a elabora noi scheme de terapie.
Activitatea în secțiile de morfopatologie pe timp de pandemie COVID 19.
Din punct de vedere epidemiologic, autopsiile pacienților COVID19 sunt abordate cu multă prudență. Spre deosebire de alți membri a familiei Coronavirus care sunt plasați în grupul 2 de pericol, acestui virus i s-a atribuit grupul de pericol 3. În majoritatea statelor au fost elaborate documentele oficiale în care se descrie detaliat modul de identificare a pacienților COVID19 (pozitivi sau suspecți), modul în care se execută autopsiei și procedura de gestionare a cadavrelor după autopsie.
În timpul efectuării autopsiei medicul morfopatolog trebuie sa utilizeze dispozitive de protecție individuală. Examenul morfopatologic este permis cu respectarea următoarele condiții:
-Executarea autopsiilor în săli izolate, cu presiune negativa a aerului, cu schimb gazos de cel puțin 6-12 volume/oră, cu utilizarea filtrelor HEPA.
-Utilizarea corectă a dispozitivelor de protecție individuală.
-Autopsia trebuie să fie efectuată de medici morfopatologi instruiți și experimentați, inclusiv în executarea autopsiilor cu pericol infecțios.
-Țesuturile prelevate trebuie să fie fixate în soluție de formalină de 10% pentru cel puțin 2 zile (48 ore). După aceasta perioada țesuturile nu mai sunt considerate contagioase.
În privința materialului histologic și citologic prelevat intra-vital, acesta este considerat periculos până în momentul când este fixat și procesat (și deci expus direct acțiunii substanțelor chimice și temperaturilor înalte).
Este foarte importantă colaborarea medicului morfopatolog cu colegii clinicieni.
Modificările morfopatologice în țesuturi (rezultatele studiilor în cadrul autopsiilor medicale efectuate asupra cadavrelor decedate în urma infecției COVID 19).
Deși au fost înregistrate numeroase cazuri de deces în urma acestei pandemii, studii morfologice post-mortem au fost efectuate în număr destul de limitat. Mai mult decât atât, aceste studii deseori nu au fost standardizate din punct de vedere al protocoalelor de gestiune a țesuturilor și nu în toate cazurile a fost efectuată o atentă corelație a modificărilor morfologice cu cadrul clinic și cu metode de terapie aplicate.
Inițial cea mai mare atenție a fost îndreptată spre plămâni. De fapt primele studii morfologice au depistat un spectru larg de modificări histologice, începând cu o pneumonie interstițială cu un infiltrat inflamator predominant mononuclear (limfocite, monocite, macrofage) destul de sărac și terminând cu cadre eclatante de edem pulmonar, de leziuni alveolare difuze (DAS, Diffuse Alveolar Damage) și de sindrom de detresă respiratorie severă (SARS), și în unele cazuri – asocierea unui cadru de pneumonie secundară bacteriană cu infiltrat inflamator acut. Posibil că această variabilitate a cadrului histologic este cauzată de diverse faze a maladiei la momentul decesului, de diverse metode de terapie aplicate și de diverse comorbidități pe care o aveau persoanele decedate. Totuși, au fost depistate unele modificări morfologice comune pentru toate cazurile, și anume modificările la nivelul sistemului vascular periferic, caracterizate de leziuni la nivelul celulelor endoteliale, microhemoragii și tromboză periferică. Este clar că starea de suferință cronică a sistemului vascular în cazul pacienților cu diabet zaharat și hipertensiune arterială a făcut din aceste persoane o țintă principală pentru virusul SARS CoV-2. Microangiopatia trombotică are un caracter difuz și nu se limitează doar la țesutul pulmonar. A fost depistată în piele (cu dezvoltarea cadrului polimorf de exantem), rinichi (cu dezvoltarea insuficienței renale acute din cauza leziunilor morfologice la nivel glomerular și tubular).
Este deosebit de important faptul că studiile morfologice asupra modificărilor în miocard nu au arătat aspecte de leziuni directe ci mai degrabă cadrul de suferință mecanică și ischemică secundară. Au fost depistate cardiomegalia cu dilatarea ventriculului drept, asociată cu focare de apoptoză și necroză interstițială a celulelor miocardice, în absența unui tablou miocarditic (atât de caracteristic altor maladii virale).
Modificări foarte limitate au fost depistate în ficatul pacienților decedați de această infecție. Infiltrat inflamator mononuclear minim și o steatoză hepatică de grad ușor – posibil consecință a tratamentului aplicat.
Perspectiva.
În momentul actual suntem încă în fază critică de desfășurare în plin a pandemiei și rolul principal al medicului morfopatolog este acela de a acumula cât mai mult material histologic și de a corela modificările histologice cu toate datele clinice, de imagistică, de laborator disponibile pentru fiecare pacient. Volumul de date de calitate în cantitate suficientă va permite efectuarea unor corelări cu valoare statistică importantă și respectiv ne va permite să tragem concluzii corecte asupra patogenezei acestei maladii. De fapt, la nivel internațional (NIH, SUA; WHO, Europa) au fost create proiecte de colaborare pentru acumularea datelor științifice care vor fi disponibile grupurilor de cercetători din diverse țări ale lumii.
Bibliografie:
- Infezione respiratoria da COVID-19. Documento su autopsiq e riscontro diagnostico, COMLAS e SIAPEC-IAP, Rev 001, 1.04.2020. Disponibil pe: https://www.siapec.it/public/uploads/archiviodocumenti/PRD%20COVID-19-9%20rev001%20010420.pdf
- Indicazioni emergenziali connesse ad epidemia COVID-19riguardanti il settore funebre, cimiteriale e di cremazione. Disponibil pe: https://www.siapec.it/public/uploads/archiviodocumenti/ministero%20salute%20covid-19.pdf
- The Royal College of Pathologists. Briefing on COVID-19. Autopsy practice relating to possible cases of COVID-19 (2019-nCov, novel coronavirus from China 2019/2020). Disponibil pe: https://www.rcpath.org/uploads/assets/d5e28baf-5789-4b0f-acecfe370eee6223/fe8fa85a-f004-4a0c-81ee4b2b9cd12cbf/Briefing-on-COVID-19-autopsy-Feb-2020.pdf
- Centers for Disease Control and Prevention. Interim Guidance for Collection and Submission of Postmortem Specimens from Deceased Persons Under Investigation (PUI) for COVID-19, February 2020. Disponibil pe: https://www.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/guidance-postmortem-specimens.html#SpecimenCollection
- Pathological findings of COVID-19 associated with acute respiratory distress syndrome, Zhe Xu*, Lei Shi*, Yijin Wang*, Jiyuan Zhang, Lei Huang, Chao Zhang, Shuhong Liu, Peng Zhao, Hongxia Liu, Li Zhu, Yanhong Tai, Changqing Bai, Tingting Gao, Jinwen Song, Peng Xia, Jinghui Dong, Jingmin Zhao, Fu-Sheng Wang, www.thelancet.com/respiratory Vol 8 April 2020
- Fox, Sharon & Akmatbekov, Aibek & Harbert, Jack & Li, Guang & Brown, J. & Vander Heide, Rick. (2020). Pulmonary and Cardiac Pathology in Covid-19: The First Autopsy Series from New Orleans. 10.1101/2020.04.06.20050575.
- Renal histopathological analysis of 26 postmortem findings of patients with COVID-19 in China Su H., Yang M., Wan C., Yi L.-X., Tang F., Zhu H.-Y., Yi F., (…), Zhang C. (2020) Kidney International
- COVID-19 Autopsies, Oklahoma, USA Lisa M Barton, MD, PhD,Eric J Duval, DO, Edana Stroberg, DO, Subha Ghosh, MD, Sanjay Mukhopadhyay, MD American Journal of Clinical Pathology, aqaa062, https://doi.org/10.1093/ajcp/aqaa062
